個人申報工傷申請書范文

　　在現(xiàn)在的社會生活中申請書與我們的生活息息相關(guān)，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫起申請書來就毫無頭緒？下面是小編精心整理的個人申報工傷申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)

　　聯(lián)系電話：________________

　　請求事項：____________

　　請求依法認(rèn)定申請人在_______________（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：____________

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：_________________

　　_____________年__________月__________日

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