工傷仲裁申請書

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們都會用到申請書，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達。你還在為寫申請書而苦惱嗎？以下是小編收集整理的工傷仲裁申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

工傷仲裁申請書1

　　申請人：_______，女，漢族，_____年____月____日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區(qū)。郵編：_______________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經(jīng)濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷仲裁申請書2

　　申請人：_________________某某，男，漢族，某年某月某日日出生，現(xiàn)住室

　　電話：_________________

　　被申請人：_________________有限公司

　　住址：_________________大廈20F

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、裁定解除雙方勞動關(guān)系。2、裁定被申請人支付拖欠申請人的20__年4、5月工資人民幣6000元。3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟補償金人民幣9，000元。4、裁定被申請人為申請人補交20__年5月起的“三金”。5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。事實與理由：_________________

　　1999年4月1日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自1999年4月1日至20__年3月31日。20__年4月10日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。根據(jù)《勞動法》、《違反和解除合同的.經(jīng)濟補償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。此致

　　某某市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年____月____日

　　附：_________________

工傷仲裁申請書3

　　申請人：___ 漢族 ___年10月21日生

　　地址：濟南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303

　　被申請人：山東__公司法定代表人：___

　　地址：___電話：___

　　__請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。

　　事實和理由

　　申請人于___年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會__。___年11月份，申請人根據(jù)__等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會__等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請__，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。

此致

　　濟南市勞動爭議__委員會

　　申請人：__

　　_年_月_日

工傷仲裁申請書4

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質(zhì)：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月。

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月。

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的`傷害。為維護申請人的正當權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　xx縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫(yī)療證實材料及相關(guān)醫(yī)藥

工傷仲裁申請書5

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：_________。

　　性別：男。

　　年齡:26。

　　工作單位：_________藥業(yè)集團公司。

　　用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：北京市_________區(qū)_________路。

　　電話： _________。

　　郵編:100000

　　被申請人:_________藥業(yè)集團公司。

　　法定代表人：________。

　　性別：男

　　年齡：26

　　職務：總經(jīng)理

　　地址：北京市 。

　　電話：__________________。

　　郵編：100001

　　勞動_____請求事項:

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人醫(yī)療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部_____費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴重受傷。

　　_________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，_________年11月22日由tt區(qū)勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。

　　由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫(yī)療費4962.1元(見醫(yī)療_____手冊及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。

　　《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔."。

　　申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發(fā)了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。

　　在勞動保障部門作出工傷認定結(jié)論后，被申請人遲遲不予補發(fā)，拖欠申請人工資至今。

　　根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。

　　根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

　　按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的',差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個多月的時間內(nèi),生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元.

　　申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關(guān)車票),應由被申訴人承擔.

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權(quán)益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

此致

　　北京市tt區(qū)勞動爭議_____委員會

　　申請人(簽名):

　　20_________年3月23日

工傷仲裁申請書6

　　申請人：劉xx，男，1xx年4月23日出生，漢族，住址：湖南省xx。

　　被申請人：xxx物流有限公司

　　住所地：xx市xx區(qū)xx路xx號xxx房

　　法定代表人：羅xx

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個月);

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從xx年9月至xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個月);

　　三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個月);

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付xx年1月4日至xx年7月15日的醫(yī)療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動能力鑒定費390元;

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個月×10年);

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個月);

　　七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個月×10年);

　　八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金54000元(4500元/月×12個月);

　　以上各項合計819198.59元。

　　事實與理由：

　　申請人劉xx于xx年8月入職被申請人xx物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動合同。xx年1月4日上午9點上班時，劉xx在公司倉庫F1號庫內(nèi)裝卸貨物時從5米高的貨物堆上掉下，當時由120急救車接往中山大學附屬第一醫(yī)院xx院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：

　　一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;

　　二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;

　　三、右側(cè)6.7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。

　　由于申請人無力負擔繼續(xù)治療的費用，被醫(yī)院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復治療，加強營養(yǎng)，需專人陪護。xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。xx年7月29日，申請人經(jīng)過xx市勞動能力鑒定委員會鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從xx年1月4日起至xx年7月4日止。

　　基于以上的`事實以及根據(jù)《勞動合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護自己的合法權(quán)益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會申請勞動仲裁，請求早日依法裁決。

此致

敬禮!　

　　xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：劉xx

工傷仲裁申請書7

　　申請人：____________

　　被申請人：____________

　　法定代表人：____________

　　案由：工傷待遇爭議

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；

　　3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補償費_______元；

　　4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；

　　5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金_______元；

　　6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；

　　7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；

　　8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；

　　9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；

　　10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費_______元；

　　11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：____________

　　_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當天送入____________醫(yī)院進行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

　　由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的'請求支持申請人的請求。

此致

_______勞動爭議仲裁委員會

　　申請人（簽名）：__________

　　_______年____月_____日

工傷仲裁申請書8

　　申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人；__，__律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務有限公司（勞務派遣單位）

　　法定代表人：__ 職務：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川__建設(shè)工程有限公司（用工單位）

　　法定代表人：__ 職務：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項 ：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元（司法鑒定書確認）

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費（包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充）。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20__年2月__應聘到四川__建設(shè)勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20__年3月__被四川__建設(shè)勞務有限公司勞務派遣到四川__建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月）。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的`次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20__年7月26日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷仲裁申請書9

　　工傷賠償仲裁申請書

　　申 請 人：×××，男，漢族，×年×月×日出生

　　身份證號：×××××××××××××××

　　工作單位：××××××××××××

　　住 址：××××××××××××

　　電 話：××××××××

　　被申請人：×××××××××

　　地 址：×××××××××

　　法定代表人：×××

　　電 話：××××××××

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：

　　2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元

　　4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元

　　5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元

　　6.住院護理費為：×天*×元/天=×元

　　7.停工留薪為：×月*×元/月=×元

　　8.交通費：

　　9.住宿費：

　　10.經(jīng)濟補償金為：×月*×元/月=×元

　　事實與理由：

　　×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

　　×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　長沙市勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　年 月 日

工傷仲裁申請書10

　　申訴人：_________________張_____，男，1963年4月2日出生，廣西__________生化股份有限公司__________糖廠職工。身份證號：______________。

　　被申訴人：_________________廣西__________生化股份有限公司__________塘廠

　　法定代表人：_________________翁_____

　　申訴請求：_________________1、被申訴人支付申訴人一次性傷殘補助金22400元

　　2、支付申訴人停工留薪期工資10885.76元；

　　3、支付申訴人住院治療伙食補助費1428元；

　　4、支付申訴人墊付的醫(yī)藥費4000元；

　　5、支付申訴人住院期間護理費4080元

　　6、支付申訴人自20__年12月29日至20__年7月30日傷殘津貼6958元；

　　7、支付申訴人傷殘鑒定費500元；

　　8、自20__年8月起每月支付申訴人傷殘津貼980元，并為申訴人繳納應繳納的各項社會保險費。

工傷仲裁申請書11

　　申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)xx公司職工，住xx市xx區(qū)xx街道xx樓x單元xx號，電話：*********

　　被申請人：xx市xx有限責任公司

　　地址：xx市朝陽區(qū)xx街道xx號

　　法定代表人：李xx 職務：董事長

　　電話：******** 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市xx有限公司在本判決書生效后xx日內(nèi)賠償給王x工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年xx月xx日以前歸還的x萬元，至今分文未付。致使申請人的`合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

此致

　　xx市xx區(qū)人民法院

　　申請人：王x

　　xx年xx月x日

　　附件：xx人民法院民事判決書1份

工傷仲裁申請書12

　　申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______

　　住址：湖南省常寧市______號

　　電話：______

　　被申請人：__市______辦公設(shè)備廠

　　住所：__市天河區(qū)______工業(yè)區(qū)

　　法定代表人：______電話：______

　　訴訟請求事項

　　1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動關(guān)系。

　　2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

　　3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

　　4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

　　5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

　　6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

　　7、支付住院期間的伙食費735元。

　　8、支付停工留薪期間的工資2200元。

　　9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

　　10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。

　　11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。

　　事實和理由

　　申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。

　　____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的'休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒有休息。

　　____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區(qū)人力資源和社會保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書》，認定為工傷。__市勞動能力鑒定委員會于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

　　基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。

此致

敬禮！　　

　　__市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______

　　____年____月____日

工傷仲裁申請書13

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：XXX建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G825X號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時，被一輛蘇G863X號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。

　　致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動能力鑒定委員會作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。

　　由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。

　　綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的'合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求。

此致

　　X市勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：X

　　XX年 X月 X日

工傷仲裁申請書14

　　申訴人:_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生，

　　身份證號:

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人；_________，_________律師事務所律師

　　電話:

　　被訴人:___公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人:_________職務:總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:_____公司(用工單位)

　　法定代表人:_________

　　職務:

　　住所地:

　　電話:

　　申請事項:

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者，不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由:

　　20_________年2月_________應聘到四川_________建設(shè)勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同，入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設(shè)勞務有限公司勞務派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字［20_________］2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應當承擔相應的法律責任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和的實施意見>的規(guī)定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應當向勞動者支付經(jīng)濟補償金，即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的'向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

此致

　　_____市勞動_____委員會

　　申訴人:

　　_________年____月____日

工傷仲裁申請書15

　　申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號，

　　被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號 。

　　法定代表人：徐XX。

　　請求事項：

　　1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。

　　2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫(yī)療費、鑒定費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。

　　事實與理由：

　　申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規(guī)定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開發(fā)區(qū)大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費醫(yī)療費等費用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩(wěn)定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結(jié)論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的'行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，為了維護申請人的合法權(quán)益，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求

　　此致

　　連云港市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：楊某

　　20xx年 9月 12日

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